Onlineantrag Blindengeld / Taubblindengeld

Das Blindengeld kann formlos beantragt werden. Zur Beiziehung ärztlicher Befunde etc. und zur Auszahlung evtl. Leistungen, ist jedoch Ihre Unterschrift auf dem Antragsformular und der Einwilligungserklärung notwendig. Sie können dem Online-Antrag durch Hochladen von Dokumenten (siehe Anhang am Ende des Online-Antrages) Anlagen beifügen. Sofern Sie notwendige Vordrucke oder Bescheinigungen beifügen möchten, können Sie die im Internetauftritt hinterlegten ausfüllbaren PDF-Dokumente vorab herunterladen. Sollten Sie Anlagen nur in Papierform vorliegen haben, können Sie diese zusammen mit dem ausgedruckten PDF-Antrag (ausdruckbarer Antrag wird erstellt nach "Senden" des Online-Antrags) an die zuständige Regionalstelle des ZBFS übersenden.

Nach Aktivierung der Schaltfläche "formReader aktivieren" werden die von Ihnen vorgenommenen Eingaben vorgelesen.

Verwenden Sie die Tabulatortaste (Tab) um zum nächsten Element zu gelangen, Shift + Tab für einen Sprung zum vorherigen Element. Innerhalb einer Gruppe von Auswahlmöglichkeiten (Radiobuttons) können Sie mit den Cursor-Tasten navigieren, eine Auswahl treffen Sie mit der Leertaste (Space). Mit der Eingabetaste (Return) senden Sie das Formular ab.

Lassen Sie sich bitte nicht irritieren, dass einzelne Gruppen des Formulars technisch als Checkboxen programmiert wurden. Diese waren notwendig, damit der FormReader Feldbeschriftungen und Eingaben verständlich vorliest.

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Felder mit * sind Pflichtfelder

Angaben zur Person

Zuname *

Vorname *

Geburtsname

Geburtsdatum *

Geburtsort *

Kreis, Land

Geschlecht

weiblich
männlich

divers

Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthaltsort

in Bayern

außerhalb Bayerns

Bitte senden Sie uns eine Kopie des Personalausweises oder lassen Sie von der zuständigen Meldebehörde diese Bescheinigung ausfüllen (Uploadmöglichkeit am Ende dieses Formulars).

Regierungsbezirk

Unterfranken
Mittelfranken
Oberfranken
Oberpfalz

Niederbayern
Oberbayern
Schwaben

Straße Hausnr. *

PLZ *

Wohnort *

Telefon

Weitere Wohnsitze, auch Auslandswohnsitze

Nein

Ja, und zwar

Weiterer Wohnsitz *

Staatsangehörigkeit *

Hinweis für Ausländer außer von EU- oder EWR-Staaten: Bitte lassen Sie von der Ausländerbehörde diese Bescheinigung ausfüllen oder legen Sie eine entsprechende Bescheinigung bei (Uploadmöglichkeit am Ende dieses Formulars).

Gesetzlicher Vertreter oder bestellter Betreuer Bei Minderjährigen und Personen, für die ein Betreuer bestellt ist, bitte Zu- und Vornamen sowie Anschrift des gesetzlichen Vertreters oder des bestellten Betreuers angeben.

Nein

Ja, und zwar

Gesetzl. Vertret.

Betreuung

Angaben über die Ursache der Behinderung

Die Erblindung / Sehbehinderung ist zurückzuführen auf

angeborene Behinderung
Arbeitsunfall
Berufskrankheit
Kriegs-, Wehrdienst- oder Zivildienstbeschädigung, Gewalttat, Impfschaden
sonstigen Unfall
sonstige Erkrankung

Angaben über den Bezug/die Beantragung von sonstigen Leistungen

Erhalten Sie wegen Blindheit/Sehbehinderung bzw. zum Ausgleich dadurch bedingter Mehraufwendungen Leistungen von anderen Stellen?

Ja, und zwar

Nein

erhalte ich Leistungen

nach dem BVG oder den Gesetzen, die seine entsprechende Anwendung vorsehen
aus der gesetzlichen Unfallversicherung / beamtenrechtlichen Unfallfürsorge
aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge
entsprechende Leistungen aus Sicherungs- und Versorgungssystemen anderer EU-Länder
Blindengelder anderer Bundesländer und anderer EU-Länder
aus zivilrechtlichen oder sonstigen Ansprüchen

Wenn möglich, laden Sie bitte eine Kopie des Bescheides bzw. der Mitteilung über die Leistungsbewilligung am Ende des Online-Antrages hoch oder übersenden Sie es nachträglich zusammen mit dem ausgedruckten PDF-Antrag.

Stelle / Amt *

Aktenzeichen *

Haben Sie eine derartige Leistung beantragt?

Nein
Ja, und zwar

Leistungsart *

Stelle *

Pflegeversicherung

Ich gehöre folgender gesetzlichen bzw. privaten Krankenkasse und Pflegekasse an

Krankenversicherung *

Aktenzeichen *

Pflegeversicherung *

Aktenzeichen *

Ich habe bei meiner Pflegeversicherung Leistungen beantragt

Nein

Entscheidung steht noch aus

Nein

Ich erhalte von meiner gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung Leistungen

Nein

Es handelt sich um

Leistungen bei häuslicher Pflege nach Pflegegrad
Leistungen nach § 43 SGB XI bei Unterbringung in einer vollstätionären Einrichtung (Pflegeheim o.ä.)
Leistungen nach § 43a SGB XI bei Unterbringung in einer vollstätionären Einrichtung der Behindertenhilfe

Zustehender Pflegegrad *

Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit Erhalten Sie Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach sonstigen inländischen oder ausländischen Rechtsvorschriften (z. B. Pflegegeld oder häusliche Pflegehilfe als Pflegesachleistung nach dem SGB XII vom Amt für Soziale Sicherung (früher: Sozialamt) oder von der Bezirksverwaltung, Pflegezulage nach dem Lastenausgleichsgesetz, Pflegegeld aus der gesetzlichen Unfallversicherung, Pflegezulage nach dem Bundesversorgungsgesetz)?

Nein

es handelt sich um *

Wenn möglich, fügen Sie bitte eine Kopie des Bescheides/der Mitteilung über die Leistungsbewilligung bei.

Angaben über die Feststellung nach dem Schwerbehindertenrecht

Wünschen Sie ein Verfahren nach dem SGB IX Soll wegen Ihrer Erblindung bzw. Sehbehinderung auch ein Verfahren zur Ausstellung oder Änderung eines Ausweises eingeleitet werden?

Ja
Ein Verfahren läuft bereits

Nein

Aktenzeichen *

Angaben über ärztliche Behandlungen

Bitte fügen Sie Ihnen vorliegende augenfachärztliche Unterlagen bei. Laden Sie diese am Ende des Online-Antrages hoch oder übersenden Sie diese nachträglich zusammen mit dem ausgedruckten PDF-Antrag.
Diese Unterlagen sollen regelmäßig nicht älter als fünf Jahre alt sein.

Ärztliche Behandlung wegen des Augenleidens Sind oder waren Sie wegen des Augenleidens bei einem Augenarzt oder in einem Krankenhaus in Behandlung?

Nein

Ja, bei bzw. in

Name 1 *

zuletzt am *

Anschrift 1 *

Name 2

zuletzt am

Anschrift 2

Weitere Stellen mit Unterlagen Befinden sich bei bisher noch nicht angegebenen Stellen (z.B. Gesundheitsamt, Behinderteneinrichtung) weitere die Blindheit betreffenden Unterlagen?

Nein

Ja, bei bzw. in

Name 1 *

Anschrift 1 *

Geschäftszeichen

Name 2

Anschrift 2

Geschäftszeichen

Angaben über Aufenthalt in einem Heim oder einer gleichartigen Einrichtung

Halten Sie sich in einem Heim oder einer gleichartigen Einrichtung auf? Weitere Informationen

Nein

Einrichtung *

seit *

Leistungen zur Pflege in einer vollstationären Einrichtung Erhalten Sie Leistungen Ihrer gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung nach § 43 SGB XI?

nein
Antrag ist gestellt

Öffentlich-rechtlicher Kostenträger Werden die Kosten des Aufenthalts im Heim ganz oder teilweise aus Mitteln eines öffentlich-rechtlichen Kostenträgers (weitere Informationen) getragen?

nein

ja, und zwar erhalte ich

seit *

Sozialhilfe

Beihilfe

Sonstige Leistung

Wenn möglich, fügen Sie bitte eine Kopie des Bewilligungsbescheides bei oder geben Sie das Aktenzeichen an.

Aktenzeichen *

Taubblindengeld

Möchten Sie Taubblindengeld beantragen?

Nein

Ja, ich möchte Taubblindengeld beantragen

Angaben über die Feststellung nach dem Schwerbehindertenrecht (Taubblindengeld)

Wünschen Sie ein Verfahren nach dem SGB IX Wünschen Sie, dass wegen Ihrer Taubheit bzw. Schwerhörigkeit auch ein Verfahren nach dem Schwerbehindertenrecht (SGB IX) zur Ausstellung oder Änderung eines Ausweises eingeleitet wird?

Ja
ein Verfahren läuft bereits

Nein

Aktenzeichen *

Angaben über ärztliche Behandlungen

Bitte fügen Sie Ihnen vorliegende HNO-ärztliche Unterlagen bei. Laden Sie diese am Ende des Online-Antrages hoch oder übersenden Sie diese nachträglich zusammen mit dem ausgedruckten PDF-Antrag.
Diese Unterlagen sollen regelmäßig nicht älter als fünf Jahre alt sein.

Ärztliche Behandlung wegen der Taubheit/Schwerhörigkeit Sind oder waren Sie wegen der Taubheit/Schwerhörigkeit bei einem HNO-Arzt oder in einem Krankenhaus in Behandlung?

Nein

Ja, bei bzw. in

Name 1 *

zuletzt am *

Anschrift 1 *

Name 2

zuletzt am

Anschrift 2

Weitere Stellen mit Unterlagen Befinden sich bei bisher noch nicht angegebenen Stellen (z.B. Gesundheitsamt, Behinderteneinrichtung) weitere die Taubheit betreffenden Unterlagen?

Nein

Ja, bei bzw. in

Name 1 *

Anschrift 1 *

Geschäftszeichen

Name 2

Anschrift 2

Geschäftszeichen

Angaben zur Zahlung

Das Blindengeld / Taubblindengeld soll überwiesen werden:

auf mein Konto
auf das Konto von

Geldinstitut *

IBAN *

BIC *

Kontoinhaber *

Geldinstitut *

IBAN *

BIC *

Hinweis: Auf dem von Ihnen erstellten Antrag wird folgende Erklärung erscheinen.

Erklärung des Kontoinhabers:

Ich erkläre hiermit, dass ich das kontoführende Geldinstitut beauftrage, überzahlte Beträge an das Zentrum Bayern Familie
und Soziales zurück zu überweisen. Dieser Auftrag kann widerrufen werden.

Diese Erklärung muss mit Datum und Unterschrift des Kontoinhabers bestätigt werden.

Unterschrift und Einverständniserklärung

Erklärung des Antragstellers

Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind.
Änderungen in den Verhältnissen, insbesondere die Veränderung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts, den Entzug des Aufenthaltstitels (Niederlassungserlaubnis, Aufenthaltserlaubnis etc.), die Aufnahme in ein Heim, den Bezug von Leistungen meiner Pflegeversicherung oder von anderen Stellen wegen Blindheit oder Pflegebedürftigkeit und jede Veränderung der Sehbehinderung sowie die Durchführung einer Operation oder Behandlung zur Verbesserung der Sehfähigkeit werde ich dem Zentrum Bayern Familie und Soziales unverzüglich unter Vorlage entsprechender Nachweise mitteilen.
Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von Änderungen strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht empfangenes Blindengeld zurückerstattet werden muss.
Ich beauftrage im Fall der unbaren Zahlung das kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch gegenüber den Erben, überzahlte Beträge an das Zentrum Bayern Familie und Soziales zurück zu überweisen. Der vorstehende Auftrag kann nur von mir, nicht aber von den Erben widerrufen werden. Ich stelle das kontoführende Geldinstitut nach meinem Ableben gegenüber dem Zentrum Bayern Familie und Soziales ausdrücklich von der Wahrung des Bankgeheimnisses frei.

Ich bin damit einverstanden, dass das Zentrum Bayern Familie und Soziales im Rahmen der Bearbeitung meines Antrages und eines eventuell sich anschließenden Widerspruchsverfahrens bei Krankenanstalten, Rehabilitationseinrichtungen und Sozialleistungsträgern (z. B. Kranken-, Pflege-, Renten- und Unfallversicherung) und bei sonstigen Stellen, die ich in diesem Antrag angegeben habe, im erforderlichen Umfang Auskünfte einholt. Ich bin auch einverstanden, dass von Ärzten, die ich in diesem Antrag angegeben habe, erforderliche Auskünfte eingeholt und Aufzeichnungen über Befunde und Behandlungsmaßnahmen beigezogen werden, auch soweit diese von anderen Ärzten oder Stellen erstellt sind. Dies gilt auch für Ärzte und Stellen, die ich dem ZBFS im Laufe dieses Verfahrens und in einem evtl. anschließenden Widerspruchsverfahren noch bekanntgeben werde. Die Unterlagen sollen nicht älter als fünf Jahre sein.
Ich entbinde Ärzte und sonstige schweigepflichtige Personen, deren Beteiligung sich aus meinen obigen Angaben ergibt, von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verfahren nach dem BayBlindG zu.
Diese Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft ganz oder teilweise widerrufen werden. Die Einwilligungserklärung kann auch für später genannte Ärzte und Stellen verweigert bzw. widerrufen werden.

Keine Auskünfte dürfen eingeholt werden bei:

Folgende Unterlagen dürfen nicht eingeholt werden:

Ich nehme zur Kenntnis, dass Stellungnahmen und Gutachten des Ärztlichen Dienstes des ZBFS, die in diesem Verfahren erstellt werden, auch an andere Sozialleistungsträger und ihre Ärztlichen Dienste (z. B. Pflegekasse, Agentur für Arbeit, Unfallversicherung) für deren gesetzliche Aufgaben sowie an die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit übermittelt werden dürfen soweit dies erforderlich ist (Art. 7 Abs. 1 BayBlindG, § 69 Abs. 1 Nr. 1 und 2 SGB X i. V. m. § 76 Abs. 2 SGB X) und ich dem jederzeit formlos widersprechen kann.

Ich handele

für mich selbst
als gesetzlicher Vertreter
als Bevollmächtigter

Als Bevollmächtigter reichen Sie bitte eine Vollmacht nach (Uploadmöglichkeit am Ende dieses Formulars).

Anhang

Anlagen, die Sie hier anklicken, müssen auch gleich hochgeladen werden. Wenn Sie Anlagen nur in Papierform vorliegen haben, klicken Sie diese hier nicht an. Legen Sie diese Anlagen dem ausgedruckten und unterschriebenen Antrag bei, den Sie gleich im Anschluss herunterladen können und uns bitte per Post zusenden.

Anlage zum Antrag auf Blindengeld

Nein

Anlage zum Antrag auf Blindengeld

Vollmacht

Nein

Vollmacht

Vorhandene Erblindungsnachweise

Nein

Vorhandene Erblindungsnachweise

Betreuerausweis

Nein

Betreuerausweis

Bescheinigung der Melde-/Ausländerbehörde

Nein

Bescheinigung der Melde-/Ausländerbehörde

Erklärung zur Weitergabe Ihrer Anschrift an einen Verband

Nein

Erklärung zur Weitergabe Ihrer Anschrift an einen Verband

Bescheid der Pflegeversicherung

Nein

Bescheid der Pflegeversicherung

sonstige Unterlagen

Nein

sonstige Unterlagen

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